全國(guó)安全事故案例分析 模擬試題

                         安全事故案例分析 模擬試題

    一．一起氨泄漏事故分析 事故經(jīng)過(guò)  2004年6月15日11時(shí)40分左右，該化工廠合成車(chē)間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車(chē)間指令，對(duì)加氨閥門(mén)進(jìn)行填料更換。徐某沒(méi)敢大意，首先找來(lái)操作工，關(guān)閉了加氨閥門(mén)前后兩道閥門(mén)；并牽來(lái)一根水管澆在閥門(mén)填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來(lái)一套防化服和一套過(guò)濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門(mén)檢修。當(dāng)他卸掉閥門(mén)壓蓋時(shí)，閥門(mén)填料跟著沖了出來(lái)，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個(gè)檢修作業(yè)點(diǎn)，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險(xiǎn)。臨近崗位的操作人員和安全環(huán)保部的安全員發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情后，紛紛從各處提前消防、防護(hù)器材趕來(lái)。有的接通了消防水帶打開(kāi)了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時(shí)穿上防化服，戴好防毒面具，沖進(jìn)氨霧中協(xié)助險(xiǎn)處理。聞?dòng)嵑筅s到的廠*協(xié)助車(chē)間指揮，生產(chǎn)調(diào)度抓緊指揮操作人員減量調(diào)整生產(chǎn)負(fù)荷，關(guān)閉遠(yuǎn)距離的相關(guān)閥門(mén)，停止系統(tǒng)加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門(mén)填料，堵住了漏點(diǎn)。一起因嚴(yán)重氨泄漏而即將發(fā)生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。      事故原因  1.合成車(chē)間在檢修處理加氨閥填料漏點(diǎn)過(guò)程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認(rèn)真落實(shí)必要的安全措施，維修工盲目地接受任務(wù)，不加思考地就投入檢修。      2.合成車(chē)間*在獲知加氨閥門(mén)填料泄漏后，沒(méi)有引起足夠重視，沒(méi)有向生產(chǎn)、設(shè)備、安全環(huán)保部門(mén)按程序匯報(bào)，自作主張，草率行事，擅自處理。  3.當(dāng)加氨閥門(mén)填料沖出有大量氨液泄漏時(shí)，合成車(chē)間組織不力，指揮不統(tǒng)一，手忙腳亂，延誤了事故處置的*有效時(shí)間。 4.加氨閥門(mén)前后備用閥關(guān)不死內(nèi)漏，合成車(chē)間對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識(shí)嚴(yán)重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質(zhì)準(zhǔn)備不充分，現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)找、現(xiàn)領(lǐng)閥門(mén)；檢修作業(yè)未做到“7個(gè)對(duì)待”中的“無(wú)壓當(dāng)有壓、無(wú)液當(dāng)有液、無(wú)險(xiǎn)當(dāng)有險(xiǎn)”對(duì)待。      預(yù)防措施  1.安全環(huán)保部責(zé)成合成車(chē)間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車(chē)間、崗位學(xué)習(xí)，開(kāi)展事故案教育，并展開(kāi)為期1周的事故大討論，要求人人談?wù)J識(shí)，人人寫(xiě)體會(huì)，簽字登記在案。  2.責(zé)成合成車(chē)間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預(yù)案，組織全員性的化學(xué)事故處置救援搶險(xiǎn)搶修模擬演練，要求不漏一人地學(xué)會(huì)氨泄漏搶險(xiǎn)搶修處置方法，把“預(yù)防為主”真正落到實(shí)處。  3.合成車(chē)間由分管工藝副主任負(fù)責(zé)組織4大班操作工和全體維修工，進(jìn)行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學(xué)危險(xiǎn)品的理化特性以及事故處置方法的安全技術(shù)知識(shí)培訓(xùn)，由車(chē)間安全員負(fù)責(zé)組織一次全員性的消防、防化、防護(hù)器材的使用知識(shí)培訓(xùn)，在合成車(chē)間內(nèi)形成一道預(yù)防化學(xué)事故和防消事故的牢固大堤。      4.結(jié)合“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)，發(fā)動(dòng)全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭(zhēng)對(duì)事故隱患早發(fā)現(xiàn)早整改，及時(shí)處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產(chǎn)創(chuàng)造一個(gè)安全穩(wěn)定的環(huán)境。     應(yīng)當(dāng)吸取的教訓(xùn)  此次加氨閥填料泄漏事故，開(kāi)始時(shí)思想重視不夠，繼而處置不當(dāng)，充分暴露出該車(chē)間安全管理“小安則懈”的思想嚴(yán)重。*工作作風(fēng)浮漂，查改隱患不主動(dòng)、不細(xì)致。全局觀念不強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)隱患不匯報(bào)，自行其事，自作主張。通過(guò)此次事故可以看出，安全無(wú)小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險(xiǎn)、蠻干的違章行為才能得以**。只有這樣，才能保證安全生產(chǎn)。 

    二、某鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，*邊界式通風(fēng)。  該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。 該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。  該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施，也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時(shí)30分停電后，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。14時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放*炮后出煤。15時(shí)30分左右開(kāi)水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電，主扇和局扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電管拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元（時(shí)值）。 1、 試根據(jù)上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因； 2、 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》提出初步處理建議； 3、 提出防止同類(lèi)事故措施建議。  答：1、直接原因：  ⑴由于主扇和局扇風(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； 
⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；  ⑶井下管理混亂，以致在電管存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電管引腳線，引起管爆炸（即點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。 間接原因：  ⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任；  ⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：  ① 安全管理制度沒(méi)有或不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等； ② 三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等； ③ 井下物料放置混亂，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；  ④ 該礦從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。  2、⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任； ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；  ⑶根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任； ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對(duì)該礦進(jìn)行處理。 4、 措施建議  ⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅(jiān)決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦； ⑵ 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；  ⑶按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行； ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。  

    三、×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發(fā)生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個(gè)廠房?jī)?nèi)設(shè)備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區(qū)周?chē)?80余間民房不同程度損壞。液氯工段當(dāng)班的8名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。更為嚴(yán)重的是爆炸后氯氣擴(kuò)散7公里2，由于電化廠設(shè)在市區(qū)，與周?chē)用駞^(qū)距離較近，事故共導(dǎo)致千余人氯氣中毒，數(shù)十人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)63萬(wàn)元（時(shí)值）。zui初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶(hù)送到電化廠來(lái)充裝液氯的。由于該用戶(hù)在生產(chǎn)設(shè)備與液氯鋼瓶連接管路上沒(méi)有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且在送來(lái)此鋼瓶時(shí)也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負(fù)責(zé)充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒(méi)有按照操作規(guī)程對(duì)欲充裝的鋼瓶進(jìn)行檢查和清理，就進(jìn)行液氯充裝。充裝時(shí)，鋼瓶?jī)?nèi)的氯化石蠟和液氯發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發(fā)生爆炸，并導(dǎo)致周?chē)嗬^鋼瓶爆炸，造成嚴(yán)重后果，影響惡劣。經(jīng)調(diào)查：雙方工人均未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。當(dāng)?shù)卣突S均沒(méi)有事故應(yīng)急救援預(yù)案或措施。 1、 試根據(jù)上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因； 2、 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》，試提出處理建議； 3、 試提出防范措施。  答：  （二）1、直接原因  ⑴用戶(hù)方違章在液氯鋼瓶?jī)?nèi)混入氯化石蠟，且未向充裝方說(shuō)明此情況，形成事故隱患； ⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規(guī)定檢查和清理，就進(jìn)行充裝作業(yè)。 間接原因  ⑴用戶(hù)方的生產(chǎn)設(shè)施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設(shè)施）；  ⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業(yè)人員，應(yīng)經(jīng)培訓(xùn)和考核，持證上崗。用戶(hù)方和充裝方的工人都屬違章操作，也未經(jīng)特種作業(yè)人員培訓(xùn)和考核。說(shuō)明雙方單位安全管理和教育培訓(xùn)不足；  ⑶無(wú)論何種原因，化工廠建在居民區(qū)都是不符合有關(guān)安全規(guī)定要求的。政府和廠方也沒(méi)有應(yīng)急救援預(yù)案或措施。  2、⑴化工廠為化學(xué)危險(xiǎn)品生產(chǎn)單位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、82、85條，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；  3、⑴安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)化工廠的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；  ⑵按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并教育、督促所有從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行；  ⑶雙方單位應(yīng)當(dāng)對(duì)有缺陷的生產(chǎn)設(shè)施進(jìn)行整改，消除這一事故隱患；  ⑷按照有關(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人、 特種作業(yè)人員及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。

 
    四、×年×月×日，某港商獨(dú)資工藝玩具廠發(fā)生特大火災(zāi)事故，死亡84人，傷45人，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)260余萬(wàn)元（時(shí)價(jià)）。  該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車(chē)間，內(nèi)用木板和鐵柵欄分隔出一個(gè)庫(kù)房。庫(kù)房?jī)?nèi)總電閘的保險(xiǎn)絲用兩根銅絲代替，穿
出庫(kù)房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒(méi)有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車(chē)間及辦公室，一間廁所改作廚房，內(nèi)放有兩瓶液化氣。三樓是車(chē)衣車(chē)間。  該廠實(shí)施封閉式管理。廠房?jī)?nèi)*的上下樓梯平臺(tái)上還堆放雜物；樓下4個(gè)門(mén)，2個(gè)被封死，1個(gè)用鐵柵欄與廠房隔開(kāi)，只有1個(gè)供職工上下班進(jìn)出，還要通過(guò)一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶(hù)外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng)。  起火原因是庫(kù)房?jī)?nèi)電線短路時(shí)產(chǎn)生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢(shì)不大，有工人試圖擰開(kāi)消火栓和用滅火器滅火，但因不會(huì)操作未果。在一樓東南角敞開(kāi)式貨物提升機(jī)的煙囪效應(yīng)作用下，火勢(shì)迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長(zhǎng)不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無(wú)人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經(jīng)打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)以下事實(shí)：  1、 該廠雇傭無(wú)證電工，長(zhǎng)期超負(fù)荷用電，電線、電器安裝不符合有關(guān)安全規(guī)定要求； 2、廠方平時(shí)未對(duì)工人進(jìn)行安全防火教育培訓(xùn)；發(fā)生火災(zāi)時(shí)，廠長(zhǎng)未指揮工人撤離，自顧逃生；  3、該廠多處違反消防安全規(guī)定。對(duì)于*門(mén)所發(fā)“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，未認(rèn)真整改，留下重大火災(zāi)隱患，以 向整治小組個(gè)別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮(zhèn)政府對(duì)此*了解，不但不督促整改，還由鎮(zhèn)長(zhǎng)授意給整治小組送錢(qián)說(shuō)情。 試根據(jù)上述材料，  1、 分析火災(zāi)的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因； 2、 根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，提出處理建議； 3、 提出整改措施。  答：  1、直接原因及主要原因     直接原因是庫(kù)房電線短路引燃易燃物而蔓延成災(zāi)。一樓裁床車(chē)間內(nèi)設(shè)置庫(kù)房，用可燃物（木板）隔開(kāi)；加之廠房平時(shí)沒(méi)有安全防火教育培訓(xùn)，工人 自救能力差，是火災(zāi)迅速蔓延擴(kuò)大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規(guī)定（如安全出口、疏散通道等），使得發(fā)生火災(zāi)時(shí)，工人無(wú)法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。 間接原因  ⑴該廠沒(méi)有履行安全生產(chǎn)職責(zé)：在不符合安全生產(chǎn)的條件下進(jìn)行生產(chǎn)；平時(shí)缺乏安全管理及安全教育；采用不正當(dāng)方法取得消防整改合格證；發(fā)生火災(zāi)時(shí)廠長(zhǎng)自行逃離；„„是根本原因。  ⑵鎮(zhèn)政府沒(méi)有履行安全監(jiān)督管理職責(zé)。在消防整治小組發(fā)出“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”后，不但沒(méi)有督促該廠整改，還支持其向有關(guān)方面人員行賄。  ⑶市*門(mén)派出的整治小組，在檢查該廠火險(xiǎn)中，雖然發(fā)了“火險(xiǎn)整改通知書(shū)”，但督促整改不力。在尚存大量火災(zāi)隱患的情況下，整治小組個(gè)別成員收受該廠賄賂，發(fā)給整改合格證。 3、 處理意見(jiàn)  ⑴根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第80、81、82條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；  ⑵根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條及91條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究該廠相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任； ⑶根據(jù)*302號(hào)令《關(guān)于特大安全事故行政責(zé)任追究的規(guī)定》，追究鎮(zhèn)政府正職負(fù)責(zé)人和有關(guān)主管人員的法律責(zé)任； ⑷根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第77、78條和《消防法》有關(guān)規(guī)定，追究*門(mén)整治小組有關(guān)榮譽(yù)的法律責(zé)任。  3、⑴教育鎮(zhèn)政府和企業(yè)負(fù)責(zé)人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績(jī)觀；樹(shù)立“安全*”思想，履行各自的安全責(zé)任。  ⑵安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)及消防主管部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)工廠的安全生產(chǎn)和防火情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。  ⑶工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。 ⑷工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。